YÜZ GENÇLEŞTİRMEDE KOMBİNE MİNİMAL İNVAZİV GİRİŞİMLER

Estetik cerrahide ‘minimal invaziv’ girişimler, vücutta görünümü değiştirmeye yönelik mümkün olan, en kısa yoldan, ek kısa sürede ve en az hasar/zarar ile geleneksel  cerrahi (konvansiyonel) yöntemlere benzer bir sonucu elde etmek amacıyla uygulanan yöntemleri kapsar.

İnsan yüzünde yaşlanmanın etkileri cilt altındaki yağ dokusunun hacim kaybı, destek dokusundaki (kollajen ve elastik lifler) zayıflama, yer çekiminin etkisiyle yumuşak dokularda yer değiştirme veya bütün bunların kombinasyonu şeklinde karşımıza çıkar.  Sonuçta karşılaştığımız tablo; erken yaşlanmaya bağlı çizgilenmeler,  cilt (dinamik ve statik) kırışıklıkları ve çukurlar, deride incelme (atrofi) ve sarkmalar, güneşe bağlı lekeler, akne izleri, deride damar genişlemeleri ve damar anormallikleri, yüzde kemik ve yumuşak dokusunda gelişme kusurları, orantısızlıkları ve yetersizlikleridir. Yüzde yaşlanmanın etkilerini gidermek amacıyla başvurulan yöntemler genel olarak; kaybedilen hacmin yerine konulması (yağ, kollajen, hyalüronik asit, polilaktik asit gibi maddelerin enjeksiyonu ile), cilt ve cilt altındaki destek dokusunu arttırmak için fiziksel (cildi soyarak dermabrazyon ile veya soymadan lazer, radyofrekans, infrared ile) ve kimyasal (fenol, triklorasetik asit, glikolik asit gibi) ajanlarla uyarılması, ciltte derin kırışıklığa yol açan kasların etkisinin azaltılması (Botulinum toksin-Btx-A) veya cerrahi yöntemlerle yer değiştiren, sarkan yapıların yerinin değiştirilmesi (yüz germe-facelift, boyun germe, alın germe, kaş kaldırma gibi) veya bunların bir arada uygulanması şeklindedir.

Estetik cerrahi de tek başına veya bir arada kombine en sık başvurulan minimal invaziv yöntemler; botulinum toksin-A (Btx-A), dolgu materyalleri, kimyasal (chemical peeling), mekanik (dermabrazyon) veya lazer (lazer abrazyon/resurfacing) cilt soyma ve diğer lazer uygulamalarıdır.

Botulinum Toksin-A (Btx-A)

Nedir?

Botullinum toksin-A (Btx-A) tıpta A ve B olmak üzere kullanılan 2 farklı fraksiyonu olan bir nörotoksindir.

Ne Değildir?

Btx-A ile ilgili olarak popülerliği arttıkça birçok dogma, hurafe hatta şehir efsanesi de kulaktan kulağa dolaşmakta ve özellikle de sosyal medya veya yazılı ve görsel medya aracılığıyla toplumda yaygınlaşmaktadır. Basından çıkan haberlere göz attığımızda Btx-A’nın ihtiyaç olmadığı halde yerli yersiz kullanıldığını, kullanılmaması gereken yerlere uygulamalar yapıldığını ve hatta dolgu maddeleri ile karıştırıldığını okuyoruz. Bazılarının Btx-A’ya savaş açarken, diğerlerinin Btx-A’ya bir kurtarıcı gibi baktığını, hatta bazı insanlarda bağımlılık derecesinde yaptırmadan duramadıklarını da görüyoruz. Doğal besinlerden hazırlanan yüz maskelerinin Btx-A etkisi yaptığından tutun, yüzde değişikliğe yol açtığından dolayı haram olduğuna dair fetva verenler bile söz konusudur.

Kim Yapmalı?

2010 yılında Sağlık Bakanlığı tarafından yayınlanan yönetmelikte uygulayan kişi tıp mezunu olsa dahi ruhsatsız, sağlık kuruluşu olmayan kuruluşlarda Btx-A ve benzeri işlemlerin yapılması yasaklanmış olmasına rağmen halen illegal olarak uygulayanlar söz konusudur. Btx-A’nın biyolojik sistemler üzerine etkilerinin yanı sıra, uygulandığı dokuların anatomisi ve fizyolojisi, uygulama şekli, dozu, sıklığı, ortaya çıkacak beklenen ve beklenmeyen etkiler, komplikasyonlar ve bunların tedavisi konusunda mutlak olarak bilgi deneyim ve yeterliğe sahip bir plastik cerrahi uzmanı tarafından uygulanması gerekir.

Nerelere Yapılmalı?

Yüz bölgesinde 43 tane mimik kas vardır, bunlardan sadece yüzde dinamik kırışıklığa yol açan ve sinerjisti olan mimik kaslar hedef seçilir, çizgili kaslarda geçici bir gevşeme oluşturur. Alındaki yatay ve dikey kırışıklıkların giderilmesi, kaş kaldırma, göz çevresindeki kırışıklıkların (kaz ayakları) giderilmesi, burun sırtındaki kırışıklıkların giderilmesi, ağız kenarlarında ve yanaklardaki derin kırışıklıkların giderilmesi, boyundaki yatay kırışıklıkların ve dikey deri katlantılarının giderilmesi amacıyla aşırı aktivite gösteren kaslara uygulanır.. Son olarak deride aşırı yağlanmanın da giderildiğini gösteren gözlemler, özellikle lokalize deri yağlanmalarını azaltmada deri-içi uygulamanın etkili olduğunu gösteren çalışmalar vardır.

Nerelere Yapılmamalı?

Btx-A uygulanmasında yaş veya cinsiyet ile ilgili bir sınırlama yoktur, ancak etkileri henüz kanıta dayalı olarak kesinlik kazanmadığından gebelerde kullanılması önerilmemektedir. Yüz bölgesinde gözün kapanmasını ve üst göz kapağının açılmasını sağlayan kaslar, dudaklarda ağızın açılıp kapanmasını ve duygulanım ifadelerinde doğrudan rol oynayan kaslara uygulanmamalıdır.

Son Söz

BTx-A’nın kullanıma girmesi insanoğlunun ‘gençlik iksiri’ arayışını bir nebze yavaşlatmıştır. Dinamik kırışıklıkların giderilmesinde altın standart olma yolunda mesafe kaydeden Btx-A’nın yanısıra istirahat halinde hep mevcut olan, derin statik kırışıklıkların tedavisinde sıklıkla kullanılan kimyasal deri soyma (peeling), fraksiyonel yüz soyma/derin infrared sıkılaştırma gibi lazer uygulamaları ve hyalüronik asit gibi dolgu materyalleri ile beraber uygulandığında maksimum yarar elde edilebilmektedir.

Dolgu Maddeleri

Son yıllarda özellikle dolgu maddeleri ile yüzün gençleştirilmesi girişimleri fizik ajanlarla yapılan girişimler ve cerrahi girişimlerin önüne geçmiş ve yaygın uygulama alanı bulmuştur. İdeal bir dolgu maddesi ucuz, güvenilir, oda ısısında bozulmayan, biyolojik olarak dokularla uyumlu, uygulandığı yerde uzun süreli kalabilen ve yer değiştirmeyen veya vücudun başka bölgelerine yayılmayan, vücut dokuları tarafından yıkıma uğratılmayan, vücutta yabancı cisim reaksiyonu en az olan, enfeksiyonlara yatkınlık oluşturmayan, kanserojen ve allerjik olmayan bir madde olmalıdır.

Günümüzde sıklıkla kullanılan dolgu maddelerini temel olarak dört farklı şekilde sınıflandırmak mümkündür;

  1. Dolgu maddesinin kaynağına göre (otogreft-insanın kendisinden, allogreft- diğer insanlardan, heterogreft-insan dışındaki diğer canlılardan ve sentetik-polimerizasyon tekniğiyle laboratuvarda üretilen)
  2. Uygulandığında oluşturduğu etkinin mekanizmasına göre (hacim arttırıcı-boşluk doldurucu, ciltte kollajen sentezini uyarıcı veya bağ dokusu hücrelerini uyarıcı)
  3. Uygulanacağı yere göre (dermal-deri içine, subdermal-derialtına ve supraperiosteal-kemik üzerine)
  4. Dolgu maddesinin etkinlik süresine göre (geçici, kısmi-kalıcı ve kalıcı)

Sıklıkla kullanılan geçici dolgu maddeleri; kollajen (sığır, domuz ve insan kökenli), hyalüronik asit (kuşlar ve bakteri kökenli) ve polilaktik asit (tamamen sentetik) , kısmen kalıcılık gösteren maddeler; hidroksilapatit (kalsiyum-fostat kökenli bir biyoseramik maddesi) ve polivinil alkol içerikli dolgu maddeleri iken kalıcı dolgu maddeleri ise silikon (tıbbi amaçlı dimetilsiloksan maddesinin uzun polimerize zincirlerinden oluşan sıvı silikon formu), polimetilmetakrilat, poliakrilamid ve polialkilamid gibi polimer maddeleridir. Son yıllarda bazı geçici (hyalüronik asit, kollajen) ve kalıcı dolgu maddelerinin (polimetilmetakrilat, hidroksietilmetakrilat) kombinasyonları da kullanılmaktadır.

Dolgu Maddeleri Konusunda Dikkat Edilmesi Gereken Hususlar

Dünyanın farklı ülkelerin her kategorideki dolgu maddesi farklı markalarla pazarlanmaktadır. Ancak bilinmesi gereken ister geçici ister kısmi-kalıcı veya kalıcı olsun, vücut içine uygulanan bu maddelerin biyo-güvenilirliğinin kesinlikle araştırılması ve ürün güvenlik sertifikalarıyla belgelenmesi gerekir. Her ülkenin kendi ilaç kontrol idaresi olmasına karşın, bu konuda örnek bir uygulama olarak ABD’nin Gıda ve İlaç İdaresi’nin (Food and Drug Administration-FDA) tarafından onaylanmış ürünlerin kullanılması önerilir.

Yan etkileri bakımından, kısmi-kalıcı veya kalıcı dolgu maddelerinin olası yan etkileri geçici dolgu maddelerinden potansiyel olarak daha fazladır. Dolayısıyla ilk defa dolgu uygulanacak birisine başlangıçta geçici bir dolgu maddesi ile başlamak daha yerinde bir karar olur. Genellikle aynı kişide aynı bölgesine farklı dolgu maddelerinin aynı anda kullanılmaması gerekir. Bazı durumlarda dolgu maddesinin üretici firması tarafından iddia edilen etkinlik süresi ürün üzerinde belirtilmemiş olabilir, bu durumda etkinlik süresinde farklılıklar olabileceği mutlaka bilinmelidir. Allerji öyküsü olanların ve özellikle kanın pıhtılaşmasını etkileyen ilaç kullananların girişimden önce mutlaka dikkatli olmaları gerekir.

Dolgu maddesi uygulaması mutlaka bir uzman tarafından ve aseptik ortamda uygulanmalıdır. Girişimler ağrılı olabileceğinden gerektiğinde lokal anestezi veya sinir blokajı uygulanmalıdır. Dolgu yapıldıktan sonra aşırı soğuk veya sıcak uygulanmasından kaçınılmalıdır, en az 6-8 saat uygulanan bölgeye masaj yapılmamalıdır, aşırı fiziksel aktiviteden kaçınılmalı ve gerektiğinde ağrı kesiciler kullanılmalıdır.

Plastik Cerrahi’de Dolgu Maddelerinin En Sık Kullanıldığı Durumlar

  1. Yüz cildindeki incelme, kırışıklıklar, çukurluklar, katlantılar
  2. Dudak kalınlaştırma
  3. Doğumsal veya sonradan olma yüz şekil bozuklukları
  4. Çukurlaşan nedbeler, yara izleri
  5. Göz çevresi kırışıklıkları ve hacim kayıpları

En Sık Yapılan Hatalar ve Komplikasyonlar

İster geçici ister kısmi-kalıcı veya tamamen-kalıcı olsun dolgu maddelerinin kullanımında en sık yapılan hatalar;

  1. Vücuda yabancı bu maddelerin yetkisiz ve uzman olmayan kişiler tarafından uygulanması (bu maddelerin oluşturduğu reaksiyonlar veya yol açacağı olası komplikasyonları tedavi edemeyeceklerin uygulamaları yapma ehliyeti olamaz)
  2. Dolgu maddelerinin yanlış doku planlarına enjeksiyonu (yüzeyel yapılması gerekirken derine, derine yapılması gerekirken yüzeyel yapılan uygulamalar-örneğin geçici dolgu maddeleri asla kas-içine veya derine, kalıcı dolgu maddeleri asla derialtına veya deri-içine yapılmamalıdır.)
  3. İhtiyaç duyulandan daha fazla ve abartılı miktarda dolgu maddesi enjeksiyonun yapılması (özellikle yanaklar ve dudaklarda genellikle sık karşılaşılan bir durumdur)
  4. Allerji öyküsü olanlara hiç sorgulamadan dolgu maddesi enjeksiyonu
  5. Aynı bölgeye birden fazla farklı dolgu maddesinin aynı veya farklı zamanlarda enjeksiyonu
  6. Bilimsel çalışmalarla etkinliği ve güvenilirliği kanıtlanmamış ve ilaç kontrol otoriteleri tarafından onaylanmamış ürünlerin kullanılması
  7. Psikolojik problemi olan kişilere uygulanması (Bedensel algı bozukluğu olan kişilere kesinlikle uygulanmaması gerekir, aksi halde katastrofi denilecek boyutlara ulaşan sonuçlarla karşılaşılır)
  8. Dolgu maddelerine bağlı olarak oluşan komplikasyonlar genellikle teknik uygulamadan kaynaklanan hataların sonucudur.

Dolgu maddelerinin uygulanmasından sonra erken dönemde (0-3 hafta) en sık görülen komplikasyonlar ağrı, yanma, kızarıklık, asimetri, şişkinlikler, allerji-anaflaksi ve enfeksiyon tablosudur. Geç dönemde (3 haftadan sonra) ise kendiliğinden kaybolmayan kızarıklık ve şişlik ile karakterize enflamasyon-iltihabi süreç, deride renk değişiklikleri, doku kaybı ve açık yaralar, kronik allerjik reaksiyonlar, damar tıkanıklıkları ve granülom ile karakterize kronik enflamasyon halidir. Artan sayıda dolgu maddesinin gün geçtikçe kullanıma girmesiyle beklenen komplikasyon oranları arasında bir parallellik söz konusudur.

Erken veya geç dönemde ortaya çıkan komplikasyonların tedavisi de sorunludur, genellikle erken dönemde baskılayıcı ilaç ve lazer tedavileri etkili olabilir, ancak geç dönem komplikasyonlarında genellikle yabancı cisim reaksiyonlarına bağlı şişlikler ve oluşumlar en son çare de olsa cerrahi olarak çıkarılmalıdır.

Sonuç

Serbest piyasa kurallarının kuralsız olarak uygulandığı dünyamızda, her geçen gün üretim-tüketim, kar-zarar ve arz-talep ilişkileri çerçevesinde sağlık sektöründe önemli yer tutmaya başlayan dolgu maddelerinin sayısında ve uygulamalarında ciddi bir artış söz konusu olmuştur. Özellikle problemi başka bir yöntemle düzeltilmesi mümkün olmayan, vücudundan ilave bir girişimle doku alınmasını istemeyen, ve böyle bir girişime hazır olmayan, öğlen arasında girişimini yaptırıp işine gücüne hemen geri dönmek isteyen kişilerde geçici veya kalıcı hazır dolgu maddelerinin tercih sebebi olması doğaldır. Ancak dolgu maddeleriyle yapılan girişimler vücudun kendisinden sağlanan (otolog) dolgu maddeleriyle olmadığı müddetçe genellikle sorunsuz değildir. İnsan vücudunda yaygın ve bol miktarda bulunabilen yağ dokusu ideal dolgu maddesine en yakın özelliklere sahip olup, kanıta dayalı tıp uygulamaları çerçevesinde son yıllarda yağ kökenli kök hücreler ve trombositten zengin plazma (PRP) ile zenginleştirilmiş ve homojenize edilmiş yağın kombine uygulamaları ile kaydadeğer ve kalıcı sonuçlar elde edilebilmektedir. Son olarak dolgu işlemiyle birlikte Btx-A ve lazer uygulamalarının kombine uygulanmasının istenen ve beklenen etkinin sağlanmasında en etkili strateji olduğunu tekrar vurgulamak gerekir.

 Prof. Dr. Ali Rıza ERÇÖÇEN
Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Uzmanı
El Cerrahisi ve Mikrocerrahi Uzmanı
Ağız, Çene ve Yüz Cerrahisi Uzmanı